Wie eine Pflegerin den Schliersee-Skandal aufdeckte  

pflegen-online.de: Sie haben im Mai 2020 verheerende Missstände in einer Seniorenresidenz in Schliersee (BR-Radiofeature, 27. März 2021) aufgedeckt, als sie für das Gesundheitsamt Reihentestungen nach einem Corona-Ausbruch durchgeführt haben. Was haben Sie vorgefunden?

Andrea Würtz: Es ist kaum in Worte zu fassen. Die Realität, wie sie in den Dokumentationen von Günter Wallraff, dem BR-Fernsehen oder dem ZDF bereits dargestellt wurde, wird bei Weitem an Grausamkeit übertroffen. Die unzähligen leeren und verzweifelten Augen in den Gesichtern von Menschen, die ein erfahrungsreiches Leben hinter sich haben, werde ich in meinem Leben nie mehr los. In meiner Schulzeit hat mich Stefan Zweigs «Schachnovelle» sehr berührt: Langeweile und Isolation als Foltermethode. Und genau das musste ich auf sehr dramatische Weise in Reinform inmitten einer der schönsten Regionen Deutschlands finden und dabei noch feststellen, dass kollektiv weggeschaut wurde. Das ist für mich im Nachhinein das Schlimmste.

Die Realität, die wir dort vorfanden, war für uns alle – die MDK-Kollegen und ich, die wir die Reihentestungen in der Seniorenresidenz Schliersee durchführten, und selbst für die Bundeswehr, die in der Regel viel gewöhnt und in der Spitze mit über 50 Mann angerückt war und angesichts dieser Bilder an ihre Grenzen kam – einfach unerträglich, unmenschlich, menschenverachtend – unfassbar. Gleichzeitig spüre ich diese unglaubliche Ohnmacht bis heute, nicht noch schneller geholfen haben zu können.

Warum wurden die Missstände da erst offensichtlich?

Mein Vorteil war, dass ich im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes und den Corona-Reihentestungen für das Gesundheitsamt in den Heimen und eben auch in Schliersee vor Ort war. Das ermöglichte mir einen viel tieferen Einblick in die Einrichtungen und hinter so manche, sonst verschlossene, Tür.

Es sind 17 Bewohner gestorben, gegen 88 Fälle wegen Körperverletzung ermittelt die Staatsanwaltschaft.  Was hat Sie bei all dem am meisten betroffen gemacht?

Ob Mitarbeiter im Krankenhaus, Notfallsanitäter, Ärzte – alle wussten von den Missständen und haben es mit ihrem Schweigen mitgetragen. Die Gründe für diese „Allianz des Schweigens“, wie es Claus Fussek nennt, wollen sich mir auch fast zwei Jahre danach nicht erschließen. Und wie konnte es sein, dass selbst in Krisenstäben diese Missstände bagatellisiert wurden? Ich meine, die Grundbedürfnisse vieler Bewohner waren teilweise nicht einmal minimalst erfüllt. Es bestand eine reale Gefahr für Leib und Leben der Bewohner – auch durch Unterlassen. In einigen Fällen wurden die Menschenrechte massiv verletzt. Es gab Gewalt in der Pflege. Wieviel Verzicht auf die Erfüllung minimalster Grundbedürfnisse ist denn bitte noch akzeptabel, frage ich mich? Wer entscheidet darüber, was für einen Menschen denn noch zumutbar ist?

Rückblickend glaube ich, hat es mich mindestens genauso schwer getroffen zu erleben, wie die gesamte Talgemeinschaft in der Lage war, über diese Wahrheit einfach hinwegzusehen. Wenn ich Menschen in Schliersee danach fragte, winkten viele ab und ich hörte nur Sätze wie: «Ach ja, meine Tante ist da schon vor 15 Jahren verdurstet!» oder „Wenn du deinen Opa schneller loswerden willst, geht das am besten in Schliersee“. Aber auch die Aussage der Heimaufsicht hat mich zutiefst erschrocken: „Wenn du mal ein paar Jahre hier bist, dann hast du auch gelernt, dass du an so mancher Misere nichts ändern kannst.“  

Warum haben die Mitarbeiter der Seniorenresidenz Schliersee die Missstände nicht selbst gemeldet?

Angst, Überforderung, Resignation der Mitarbeiter – das haben Sie mir gegenüber geäußert. Ich bin auf ein unglaubliches Maß an Abstumpfung gestoßen: bei Entscheidern, bei den überlasteten Mitarbeitern – letzten Endes war diese Resignation bei allen zu finden, die mitgemacht und geschwiegen haben.

Das heißt, alle wussten längst Bescheid, dass in diesem Heim schlimme Dinge geschehen?

Genau. Die Missstände wurden durch Corona auf mehreren Ebenen transparent, offensichtlich und waren eben nicht mehr zu „übersehen“.

Weil Sie sich dahintergeklemmt haben. – Sie hatten die Missstände in Schliersee erst anonym gemeldet. Warum?

Ja, das stimmt. Ich habe mich anfangs anonym gemeldet. Es war eher eine Verzweiflungstat, da ich zuvor alle anderen gangbaren Wege beschritten hatte. Das bestehende System hatte aber versagt, und die von der Politik so oft erwähnten und besonders zu schützenden, «vulnerablen» Gruppen konnten weder geschützt, noch deren desaströse Lage verbessert werden. Und ich wusste, alleine konnte ich das nicht ändern. An einem Punkt werde ich festhalten: In der Seniorenresidenz Schliersee haben Menschenrechtsverletzungen stattgefunden. Ich habe sie selbst gesehen. Alle meine, mir in meinem Kompetenzbereich zur Verfügung stehenden Mittel hatten aber nicht ausgereicht, eine adäquate, schnelle und anhaltende Verbesserung für einige dieser Bewohner zu erreichen. Es hat mich tief erschüttert zu realisieren, dass all meine Dokumentationen und Berichte am Ende nicht ausgereicht haben sollen, dieses Heim umgehend zu schließen.

Trotzdem bleibt doch die Frage im Raum, warum viele Pflegekräfte sich gegen diese Missstände nicht in Stellung gebracht haben? Sie sind doch rechtlich und berufsethisch verpflichtet zu handeln.

Ja, absolut! Pflegefachpersonen müssen in der Tat „Fürsprecher der pflegebedürftigen Menschen“ sein. Wir sollten auch viel mehr einen offenen Dialog über ethisch richtiges Verhalten in unserer Praxiskultur führen. Es muss ein Grundsatz sein, dass man als gute und verantwortungsbewusste Pflegefachkraft verpflichtet ist, Missstände umgehend zu melden. Was ich aber erlebt habe ist einerseits eine Atmosphäre der Angst, im Sinne von «Ich darf nichts sagen, weil der Heimleiter bei den Begehungen immer dabei ist»; andererseits habe ich Pflegekräfte sehen müssen, die sich noch dafür feiern lassen, dass sie die Überprüfung, beziehungsweise Kontrolle, der, durch Pflegefehler entstandenen, Wunden bei einer Bewohnerin in der Zeit einer Begehung «umgehen» konnten, indem sie diese kurzfristig ins Krankenhaus einweisen ließen. In solchen Momenten schäme ich mich tatsächlich für unseren Berufsstand. Zu solchem Verhalten gibt es eigentlich nichts mehr zu sagen.

Und persönlich?

Ich persönlich habe in den letzten Jahren leider keine Unterstützung vorgefunden. Was wir jetzt vor allem brauchen, ist ein Schulterschluss innerhalb des Berufsstandes, unterstützt von den Berufsverbänden in der Pflege. Es kann nicht sein – und so habe ich es leider erfahren –, dass Whistleblower mehr oder weniger von den Berufsverbänden „übersehen“ werden und sie sich auch nicht mit einem einzigen Satz und mit klarer Haltung hinter den Whistleblower und gegen die von ihm angezeigten Missstände stellen. Was uns fehlt, ist eine sichere Meldestelle für Whistleblower. Theoretisches Wissen in der Praxis umzusetzen und zu erkennen, wenn etwas nicht gut läuft, sollte für Pflegekräfte kein Nachteil sein dürfen – natürlich auf dem korrekten Dienstweg und stets ohne Kompetenzüberschreitung.

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Sie sind dann aus Ihrer Anonymität herausgetreten und sind an den BR herangetreten. Woher kommt die Angst, gegen Missstände in der Pflege aufzubegehren und für Schutzbedürftige Gesicht zu zeigen?

Den Job zu verlieren? Von Kollegen schräg angeschaut zu werden? Das sind realistische Möglichkeiten. 

Was hatten Sie denn erlebt, wenn Sie in der Pflege etwas ändern wollten. Sie haben ja lange in der Pflege gearbeitet.

Erschütternd fand ich zum Beispiel die Aussage einer Pflegedirektorin, die zu mir sagte „Willkommen in der Zukunft der Pflege“. Eine Kollegin meinte: „Schreib nur deine Überlastungsanzeige. Du wirst schon sehen, was du davon hast». Oder wenn Kollegen die Missstände noch relativiert haben, miteinander in Konkurrenz gingen und sagten: «Na, wenn das deine Kollegin gestern mit 52 Bewohnern geschafft hat, dann kannst Du das wohl auch» – für mich alles Formen der Resignation.

Sie denken, viele Pflegekräfte haben einfach aufgegeben, ihre Situation und die der Bewohner – und Patienten – ändern zu wollen?

Ja, darin steckt Resignation. Für mich war eine Aussage der Heimaufsicht zutiefst erschreckend: „Wenn du mal ein paar Jahre hier bist, dann hast du auch gelernt, dass du an so mancher Misere nichts ändern kannst.“ Ob Mitarbeiter im Krankenhaus, Rettungssanitäter, Ärzte – alle wussten davon und haben es mit ihrem Schweigen mitgetragen. Die Gründe für diese „Allianz des Schweigens“, wie es Claus Fussek nennt, wollen sich mir aber auch fast zwei Jahre danach nicht erschließen.

Resignation ist weit verbreitet. Manche drückten ihre Resignation direkt aus: „Ich arbeite jetzt nur noch Teilzeit, da muss ich dann das Elend nicht so oft sehen“ oder „ich werde nach meiner Ausbildung auf keinen Fall in diesem Beruf arbeiten und habe mich schon zum Studium angemeldet“ oder einfach „Ich kann ohnehin nichts daran ändern“. – Die Liste solcher Äußerungen ist lang. Gleichzeitig aber „frisieren“ wir vor den MDK-Prüfungen die Akten, machen die Dokumentation „sauber“, wenn ein Besuch der Heimaufsicht ansteht. Wir haken Pflegeleistungen ab, die wir als Fachkraft nicht oder nicht selbst durchgeführt haben. Damit unterstützen wir diese Missstände noch, anstatt einfach die Wahrheit zu sagen.

Das färbt auch auf Auszubildende ab. Was haben Sie beobachtet?

Ich habe Whistleblowing von Auszubildenden erlebt. In ihrer Not wussten sie nicht, an wen sie sich wenden sollten: Sie stellten zum Beispiel grobes Fehlverhalten oder grobe Pflegefehler der Pflegefachkraft fest, mit der sie im Dienst gearbeitet haben, oder sie sollten zu schnell zu viel Verantwortung für Pflegebedürftige übernehmen und wurden damit alleingelassen.

Welche Lehren haben Sie für sich selbst aus „Schliersee“ gezogen?

Ich kann nur mit aller Vehemenz dazu einladen, aus der Anonymität herauszutreten. Es war absolut richtig, so zu handeln. Nur gemeinsam können wir etwas verändern. Je klarer und eindeutiger unser Berufsstand aufsteht, desto eher wäre auch ein gesellschaftlicher und politischer Ruck in Gang zu setzen.

Was war Ihre stärkste Motivation dafür?

Nach so vielen Jahren der Wut und Verzweiflung, in denen ich als Pflegefachkraft in unterschiedlichen Bereichen gegen Missstände angekämpft habe, war „Schliersee“ für mich der letzte Stoß, den ich gebraucht habe, um mir tatsächlich selbst einzugestehen, dass ich nur dann etwas ändern kann, wenn ich in den echten Widerstand gehe. Aus diesem Grund ist es auch nur eine logische Konsequenz, dass ich nach den Ereignissen in Schliersee meinen Beruf, den ich so geliebt habe und zu dem ich mich berufen gefühlt habe, derzeit nicht mehr ausüben kann. Ich kann mich dieser „Allianz des Schweigens und Mitmachens“ nicht anschließen. Ich kann erst dann wieder in der Pflege arbeiten, wenn sich etwas grundlegend verändert hat, denn ich kann und will es einfach nicht: «resignieren», «wegschauen und mitmachen», „Schaden begrenzen“ oder „schweigend den totalen Ausstieg ertragen“. Das ist keine Arbeit und kein Weg für mich.

Das heißt, der Berufsstand zeigt sich nach außen hin widersprüchlich?

Genau. Es geht nicht darum, die „gebeutelte“ Pflege noch mehr in den „Senkel zu stellen“. Die Bedingungen sind zweifelsohne teilweise unmenschlich für uns. Natürlich haben wir Frust! Schlimmer aber ist der Schaden, den die Bewohner und Patienten dadurch erleiden, dass wir Pflegekräfte, dort wo es notwendig wäre, nicht geschlossen gegen Missstände aufstehen! Wir müssen in erster Linie die, für eine gute Pflege notwendigen, Bedingungen definieren, Forderungen stellen, diese Bedingungen gemeinsam und in die Zukunft gerichtet definieren und eben nicht stets relativieren, entschuldigen, bagatellisieren und schließlich resignieren und sagen, dass wir das nicht schaffen können, weil uns die politische und gesellschaftliche Unterstützung fehlt!

Wenn anvertraute Pflegebedürftige leiden, weil es nicht mehr leistbar ist, darf man als Pflegekraft die Missstände nicht einfach „resigniert mittragen“ und auch nicht aus Angst vor dem Verlust des Arbeitsplatzes schweigen oder nur kündigen, weil es vielleicht am nächsten Arbeitsplatz „nicht ganz so schlimm ist“. Und wenn wir auf die Straße gehen, dann primär deswegen. Leider habe ich zu oft den Eindruck, dass wir politisch, gesellschaftlich und auch innerhalb unseres eigenen Berufsstandes vergessen haben, um wen es hier geht.

Was ist ihr Appell?

Dass wie uns wieder an unsere ethischen Grundsätze erinnern und uns gemeinsam unserer Verantwortung bewusst werden! Die alleinige Forderung nach mehr Personal und mehr Geld löst das Problem nicht und auch nicht zu glauben, dass die Politik das Problem für uns lösen wird. Gegenseitige Schulzuweisungen werden den »leeren Arbeitsmarkt» nicht wieder füllen, und auch das «Pflege-Budget», mit dem Gelder für zusätzliches Pflegepersonal von den Krankenkassen bereitgestellt werden, wird uns nicht retten.

Das Problem ist an einer anderen Stelle zu finden. Ich möchte daran erinnern, warum wir diesen Beruf einmal gewählt haben, und sagen: Seid ehrlich mit euch selbst, ob die Abstriche, die ihr jeden Tag macht, noch damit vereinbar sind. Wie geht es den Bewohnern, den Patienten vor und nach eurer Schicht? Erinnert Euch an die vier ethischen Grundprinzipien in unserem Ehrencodex: ‚Respekt vor der Autonomie des Patienten‘, ‚Schadensvermeidung‘, ‚Fürsorge‘ und ‚Gerechtigkeit‘. Könnt ihr noch sicherzustellen, dass die euch anvertrauten Menschen eine, ihren individuellen Bedürfnissen angemessene, Pflege erhalten? Oder ist es vielmehr eine „Triage light“ und „Schadensbegrenzung“? – Es gibt da nichts zu relativieren! Pflege kann und darf nicht nur „ausreichend“ sein. Pflegen kann nicht jeder, so wie es von der Politik in der Vergangenheit immer wieder behauptet wurde.

Wie können wir in dieser misslichen Lage den Pflege-Nachwuchs motivieren?

Es liegt an uns, die Diskrepanz zwischen der Realität und den unwirklichen Praxisanleitungen aufzuzeigen, damit wir auch selbst dafür Sorge tragen, dass Nachwuchs kommt. – Es liegt also auch an uns, den Beruf wieder attraktiver zu gestalten und die Kluft zwischen Realität und Ausbildung zu reduzieren. Primär müssen deshalb auch der Frust und die anhaltende Überforderung, sowohl für unseren Nachwuchs als auch für uns selbst, reduziert werden. Dass dies nicht geschieht, ist meines Erachtens ein Teil der Gründe für die bundesweite Abbrecherquote von 30 Prozent in der Pflege. Wer leidet am Ende wieder darunter? – Natürlich auch wir, die Pflegekräfte. Aber wir können etwas ändern! – Es sind die Pflegebedürftigen, die auf uns angewiesen sind und am meisten unter diesen Missständen leiden. Dabei schafft gute Pflege doch ein hohes Maß an Zufriedenheit für alle am System Pflege Beteiligten! Wir müssen zeigen, dass noch gute Pflege möglich ist und herausarbeiten, was es genau dazu braucht, damit wir eben wieder mehr davon haben! So viele Kollegen haben so unglaublich tolles Fachwissen und Weiterbildungen. Nur können sie viel zu oft nicht wirklich danach arbeiten und ihre pflegefachlichen Erkenntnisse umsetzen.

Interview: Melanie M. Klimmer

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Die Kinderkrankenschwester, Jahrgang 1977, hat im Mai 2020 die Missstände in der Seniorenresidenz in Schliersee aufgedeckt. Damals war sie für das Gesundheitsamt tätig, wo sie Ende Juni 2020 kündigte. Seit Ihrem Examen im Jahr 2001 hat sie viele Bereiche im Gesundheitswesen kennengelernt, darunter die ambulante Kinderintensivpflege, die Arbeit im Frühchen-IMC, in der OP-Anästhesiepflege und als Study Nurse im Bereich Onkologie. Außerdem war sie PDL in der Tagespflege und Hygienebeauftragte. Seit Schliersee kämpft sie gegen Missstände in der Pflege an.