Jutta König hat sich viel mit der Pflegedokumentation in der Altenpflege beschäftigt. Jetzt hat die Beraterin und Autorin erstmals einen Ratgeber für Kliniken geschrieben mit dem Titel „Pflegedokumentation im Krankenhaus – gewusst wie". Wie gut oder schlecht in den beiden Bereichen Klinik und Pflegeheim oder ambulante Pflege mit der Pflegedokumentation klappt, schildert sie im Interview mit pflegen-online.
Bisher haben Sie sich vor allem mit der Altenpflege beschäftigt – wie ist es zum Schritt ins Krankenhaus gekommen?
Ich bin als Beraterin für Arbeitsorganisation immer wieder in Krankenhäusern unterwegs gewesen und bin es noch. Und immer wieder war neben der Arbeitsorganisation auch die Pflegedokumentation ein großes Thema. So habe ich angefangen, mich mit dem Thema zu befassen. Dabei fiel auf, dass die Krankenhäuser ähnliche Probleme mit der Dokumentation haben wie die Altenhilfe. Dazu gehören die Fragen
wie sollen wir am besten dokumentieren
wie kann man bestimmte Beobachtungen formulieren
wie bekommt man PKMS (PflegekomplexMaßnahmen Score) in die Dokumentation eingebunden
wie kann eine Risikoeinschätzung einfacher erfolgen.
Was fiel Ihnen bei der Pflegedokumentation im Krankenhaus im Vergleich zur Dokumentation in der Altenpflege auf?
Die Unterschiede liegen grob gesagt lediglich im benötigten Formularwesen. Es ist der gleiche Pflegeprozess. Die rechtlichen Anforderungen sind identisch, das Thema Abrechnung ist ebenfalls für beide Arbeitsbereiche wichtig.
Gibt es etwas, das die Altenpflege in puncto Dokumentation von der Krankenpflege lernen kann, und anders herum?
Die Altenhilfe kann lernen, dass man im Akutbereiche wie dem Krankenhaus, wo auf Station mehrere Aufnahmen und Entlassungen täglich stattfinden, dennoch die Dokumentation sofort angelegt, unmittelbar nach Aufnahme. Dass im Akutbereich versucht wird, sofort eine Risikoeinschätzung zu machen und die nötigen Schritte einzuleiten.
Die Altenhilfe macht das teils noch etwas zögerlich, zumindest was die klassische Pflegeplanung betrifft, bei Anwendung des Strukturmodells ist das eher besser geregelt und schneller gemacht.
Die Krankenhäuser wiederum könnten sich in der Altenhilfe abschauen, wie entbürokratisiert werden kann, ohne Qualitätseinbußen in der Dokumentation zu erleiden. Denn in Krankenhäusern haben wir noch sehr viel Doppeldokumentation, insbesondere dort, wo noch mit Papier dokumentiert wird. Letzteres ist leider noch in vielen Krankenhäusern der Fall. Auch liegt ist die Altenhilfe weiter vorn.
Welches sind die gängigen Fehler, die bei der Dokumentation im Krankenhaus passieren?
Es sind im Wesentlichen die gleichen wie in der Altenhilfe:
Es wird an manchen Stellen zu viel dokumentiert, doppelt und dreifach. An anderen Stellen zu wenig, zum Beispiel gibt es lückenhafte Protokoll und Leistungsnachweise.
Pflegeberichte werden bei akuten Ereignissen nicht fortgeführt – ein Beispiel: Es tritt eine Rötung auf, doch die nächste Schicht trägt dazu nichts mehr ein.
Risiken werden zu spät erfasst oder dokumentiert und die dazugehörigen Prophylaxen nicht nachweislich eingeleitet.
Wie weit ist nach ihrem Eindruck die elektronische Pflegedokumentation im Krankenhaus verbreitet? Wie weit im Vergleich zu Altenpflegeheimen?
Leider hinken Krankenhäuser bei der Digitalisierung der Pflegedokumenttation hinterher. Obwohl im Krankenhaus sehr viel mehr Daten in kurzer Zeit erfasst und für viel mehr Disziplinen und Schnittstellen zur Verfügung stehen müssen.
Aber es sind genau diese Schnittstellen, die die Digitalisierung der Pflegedokumentation verhindern. Die Verwaltung arbeitet schon x Jahre erfolgreich mit einem Programm. Diese Firma stellt meinetwegen gute Abrechnungssoftware her, aber keine oder keine gut anwendbare Pflegedokumentation. Oder es gibt eine gut nutzbare, anwenderfreundliche Pflegesoftware von dem Hersteller, aber keine gute medizinische Dokumentation, keine gute Dokumentation für das Röntgen- oder Laborwesen oder ähnliches. Es gibt viele Hemmnisse.
In Pflegeeinrichtungen sind die Schnittstellen geringer. Und aus der Historie heraus waren Altenpflegeeinrichtungen schon immer attraktiver für die Dokumentationshersteller. So haben sich viele Firmen frühzeitig auf dieses Gebiet festgelegt. Für Dokumentationshersteller sind Altenhilfeeinrichtungen also leichter zu bedienen, sie stellen weniger weniger Ansprüche und sind gutgläubiger in dem, was ein Programm bieten sollte und was an rechtlichen Bedingungen angeblich zu erfüllen sind.
Planen Sie weitere Buch-Projekte für die Krankenpflege?
Ich würde gerne noch das Thema Arbeitsorganisation angehen. Denn auch das ist identisch mit dem Altenhilfesektor: Wir haben weniger Fachkräfte und zudem andere Fachkräfte als in der Vergangenheit. Dieser Umstand des Mangels zwingt Einrichtungen zum Handeln und somit zur Veränderung in der Arbeitsorganisation.
Gerade das ist teilweise aber so, als würde man eine heilige Kuh schlachten wollen. Denn es geht bei der Veränderung der Arbeitsorganisation darum, jede Routinehandlung auf den Prüfstand zu stellen und etwa zu hinterfragen:
Warum machen wir das überhaupt?
Warum machen wir es so und nicht anders?
Wie muss es werden, damit es anders werden soll?
Wie sieht der Notfallplan aus, wenn morgen drei Kollegen im Krankenstand sind?
Wenn man an die Routine rangeht, blocken viele. Denn Veränderungen machen Angst. Man muss aus seiner „Wohlfühlzone“ raus, aus dem „das machen wir immer so“ und aus dem blockierenden Denken „das kann nicht gehen“, ohne es je probiert zu haben. Die Freiheit zu Denken führt leider nicht bei allen Beteiligten dazu, im Denken frei zu sein.
Jutta König ist Altenpflegerin, Pflegedienst- und Heimleitung, Wirtschaftsdiplombetriebswirtin Gesundheit (VWA), Sachverständige bei verschiedenen Sozialgerichten im Bundesgebiet sowie beim Landessozialgericht in Mainz, Mitglied im Bundesverband der unabhängigen Pflegesachverständigen und Pflegeberater, Unternehmensberaterin, Dozentin in den Bereichen SGB XI, SGB V, BSHG, Heimgesetz und Betreuungsrecht. Tätig im gesamten Bundesgebiet für verschiedene Auftraggeber.
Pflegedokumentation im Krankenhaus - gewusst wie - Buchshop
Interview: Kirsten Gaede/Claudia Flöer
Illustration: Götz Wiedenroth
