Personaluntergrenzen - mit diesen 14 FAQs behalten Sie Durchblick

Bis zum 30. Juni 2018 sollten Experten der Selbstverwaltung verbindliche Untergrenzen beim Pflegepersonal in Krankenhäusern festlegen. Die Frist ist abgelaufen, aber die Arbeitsgruppe aus Deutscher Krankengesellschaft (DKG) und dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) ringt weiter um Details. Dennoch werden laut GKV die neuen Untergrenzen definitiv zum Beginn des nächsten Jahres in Kraft treten. Die Grundlage dafür ist ein Kompromiss, den GKV und DKG auf erheblichen Druck des Bundesgesundheitsministerium (BMG) vereinbart haben. pflegen-online stellt vor, worauf sich die Selbstverwaltung bislang verständigt hat, was weiterhin ungeklärt ist und wie sich die Pläne der Großen Koalition auf die Arbeitsgruppe von Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) auswirken (Stand: 30 Juni 2018).

Das jetzige Vorhaben geht auf die Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ zurück, die vom ehemaligen Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) im Oktober 2015 einberufen wurde. Zu dieser Kommission gehörten unter anderem Jonas Schreyögg (Gesundheitsökonom an der Universität Hamburg), Karl-Josef Laumann (damals Pflegebevollmächtigter der Bundesregierung) und Hedwig François-Kettner ( Vorsitzende Aktionsbündnis Patientensicherheit).

Der Auftrag an die Kommission beruhte auf den sogenannten Eckpunkten der Bund-Länder-Arbeitsgruppe (2014). Danach sollten Experten bis spätestens Ende des Jahres 2017 prüfen, ob in den Fallpauschalen (DRG-System) ein erhöhter Pflegebedarf von demenzerkrankten, pflegebedürftigen oder behinderten Patientinnen und Patienten und der allgemeine Pflegebedarf in Krankenhäusern „sachgerecht abgebildet“ werden.

Basierend auf dem Prüfergebnis sollte die Kommission Vorschläge vorlegen, wie dieser Pflegebedarf im DRG-System besser berücksichtigt werden könnte. Im März 2017 legte die Kommission ihr Abschlusspapier vor und empfahl darin unter anderem die Festlegung von Personaluntergrenzen in ausgewählten Bereichen von Krankenhäusern.

Der Gesetzgeber legte 2017 fest, bis zum 30. Juni 2018 verbindliche Regeln für Mindestbesetzungen beim Pflegepersonal „in pflegesensitiven Bereichen“ (siehe unten) festzulegen. Sollte die Selbstverwaltung die Frist nicht einhalten, hatte das Gesundheitsministerium mit einer „Ersatzvornahme“ gedroht, das heißt, es hätte dann selbst die Regeln vorgegeben. In den vergangenen Monaten zeigte das BMG nach Aussagen aus der Arbeitsgruppe jedoch wenig Ehrgeiz, selbst tatsächlich tätig zu werden. Stattdessen zwang das Ministerium DKG und GKV noch im April in einem „moderierten“ Gespräch zu einer Kompromisslösung, die eine stufenweise Einführung von Personaluntergrenzen vorsieht. Auf Basis dieses Kompromisses werden zum 1. Januar 2019 erste Personaluntergrenzen in der Pflege in Kraft treten.

Die Untergrenzen sollen Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Bundesverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) gemeinsam festlegen. Beide müssen jedoch im Verfahren zusätzlich Verbände anhören, dazu zählen unter anderem der Deutsche Pflegerat (DPR), Verdi, Arbeitgeberverbände und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.

Bislang nicht. Anders als von Verdi oder auch Pflegeverbänden gefordert, dachte der Gesetzgeber im vergangenen Jahr ursprünglich mitnichten daran, grundsätzlich für alle Bereiche im Krankenhaus verbindliche Untergrenzen für das Pflegepersonal zu schaffen. Diese sind bislang nur für Bereiche mit besonders hohem Pflegeaufkommen vorgesehen, inklusive der dazugehörenden Intensiveinheiten. Nur „in begründeten Fällen“ seien auch „Intensiveinheiten außerhalb von pflegesensitiven Krankenhausbereichen zu berücksichtigen“, heißt es in der Verordnung (Gesetz zur Modernisierung der epidemiologischen Überwachung, Artikel 8, 17.Juli 2017).

Nein. Zwar könnte die bisherige Beschränkung auf „pflegesensitive“ Bereiche irgendwann fallen, weil Union und SPD verbindliche Untergrenzen auf „allen bettenführenden Stationen“ einführen wollen. Dieser Plan wird inzwischen auch von der Mehrheit der Bundesländer und der GKV unterstützt. DRG und GKV stellen sich bereits darauf ein, dass mittelfristig die Ausweitung kommt. Aktuell bleibt es jedoch dabei, dass zum Start im kommenden Jahr es zunächst wie geplant bei wenigen Bereichen bleiben wird. Ohnehin unberührt blieben andere Aspekte, etwa die Ermittlung der Pflegelast oder die Berechnung von Personaluntergrenzen.

Stark vereinfacht sind damit all jene Stationen gemeint, die einen erhöhten Pflegebedarf aufweisen. Eine genaue Definition dieser „Bereiche“ gibt es derzeit nicht und sollte nicht 1:1 mit pflegeintensiv verwechselt werden. Laut dem Pflegewissenschaftler Michael Simon tauchte der Begriff 2016 erstmals in einem Gutachten der Hamburger Gesundheitsökonomen Jonas Schreyögg und Ricarda Millstein vom Hamburg Center for Health Economics (hche) auf, die die Expertise für das Bundesgesundheitsministerium im Rahmen der Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ erstellt hatte. In dem hche-Gutachten benutzten die Forscher zur Berechnung sogenannte pflegesensitive Ergebnisindikatoren (PSEI), die in der internationalen Pflegeforschung verwendet werden. Bei den PSEI wird die Häufigkeit von bestimmten Komplikationen (zum Beispiel Dekubitus, im Krankenhaus erworbene Infektionen, Sepsis et cetera) in Beziehung zur Belastung des Pflegepersonals gesetzten. Das Problem der hche-Studie: Aus Mangel an belastbaren deutschen Daten nutzten die Forscher Abrechnungszahlen der Krankenhäuser und kombinierten diese mit Daten aus den Qualitätsberichten der Kliniken, die jedoch viele Aspekte gar nicht abbilden. Die Methodik des Gutachtens wurde deshalb von Experten kritisiert.

Die Arbeitsgruppe zog deshalb neben der hche-Studie andere Daten und Auswertungen heran. Dazu gehören Auswertungen aus pflegeintensiven Bereichen (PKMS, Pflegegrade, Funktionseinschränkungen), Qualitätsindikatoren, Auswertungen zu Sterbehäufigkeiten sowie Befragungen von Experten, die von der Arbeitsgruppe in Auftrag gegeben worden sind.

Diverse Fachleute warfen in der laufenden Debatte bereits die Frage auf, was denn mit „Bereich“ genau gemeint sei – Station, Abteilung oder genau definierte Bereiche wie Intermediate Care? Ein scheinbar kleiner Aspekt, aber mit Folgen für die Personalbemessung, denn viele Kliniken praktizieren heute die sogenannte Clusterbelegung mit Patienten, um nicht ausgelastete Stationen zu vermeiden. Außerdem besteht bei einer Festlegung auf bestimmte Bereiche die große Gefahr, dass das Pflegepersonal einfach wie auf einem Verschiebebahnhof von Stationen ohne Untergrenzen auf Stationen mit Untergrenzen hin- und hergeschoben wird. Damit wäre für das Pflegepersonal nichts gewonnen – und der Patient müsste diese Personalrochade ausbaden.

Verdi lehnt deshalb die Beschränkung auf „pflegesensitive Bereiche“ vehement ab und hat eigene Zählungen auf den Stationen unternommen. Mitte Juni präsentierte die Gewerkschaft die Ergebnisse. Danach müsste das Pflegepersonal in den Kliniken um 22 Prozent aufgestockt werden. In absoluten Zahlen ausgedrückt fehlen aus Sicht von Verdi 80.000 Pflegekräfte.

Ja. Die Arbeitsgruppe hat sich bislang auf sechs Bereiche geeinigt, die Einführung soll stufenweise erfolgen. Die sechs Bereiche sind: Geriatrie, Neurologie, Herzchirurgie, Kardiologie, Unfallchirurgie und Intensivmedizin. Zum 1. Januar 2019 werden nach derzeitigem Stand wohl zunächst für intensivmedizinische und geriatrische Stationen verbindliche Untergrenzen kommen. Die genaue Festlegung wird voraussichtlich laut GKV-Spitzenverband bis Ende September 2018 erfolgen.

Enorme Probleme bereitete in den Verhandlungen zwischen GKV und DKG der Mangel an verlässlichen Daten zur aktuellen Pflege-Personalsituation in der Kliniken. Laut Wulf-Dietrich Leber, Leiter der Abteilung Krankenhäuser beim GKV-Spitzenverband, „haben wir keinen Überblick über die Stationsbesetzung, wir wissen nicht, wo und wann Fehler geschehen – und wir haben kaum Studien zur deutschen Versorgungssituation.“ Deshalb wurde die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft KPMG mit einer repräsentativen Stichprobe für jeden der sechs bislang festgelegten pflegesensitiven Bereiche beauftragt. KPMG untersuchte stundengenau die Zahl der eingesetzten Pflegekräfte (Vollkräfte) und das Verhältnis von examinierten und Pflegehilfskräften. Ebenso flossen Daten mit ein, wie schwer die Pflege beim einzelnen Patienten ausfiel (Pflegelast). Die Auswertung von 160 untersuchten Abteilungen ergab sehr unterschiedliche Werte, je nach Schicht (Früh, Spät, Nacht, Wochenende), der Pflegelast bei den behandelten Patienten oder ob diese Patienten von examinierten Pflegekräften oder von Hilfskräften versorgt wurden. Deshalb wird es „ein differenziertes System mit einer ganzen Reihe von Grenzwerten“ geben, kündigt Leber an.

Die Arbeitsgruppe hat sich auf den sogenannten Perzentilansatz verständigt. Mittels dieser mathematischen Verteilungsfunktion sollen diejenigen Kliniken Pflegepersonal aufstocken, die im Verhältnis von Patientenzahlen und Personal zum untersten Viertel bei der Personalausstattung gehören. Für den deutschen Pflegerat ist das jedoch ein Ansatz, „den wir nicht wollen, da sich daraus für die meisten Kliniken kein Anreiz zum Personalaufbau und sich für die meisten Kolleginnen keine spürbare Entlastung ergeben würde“, sagt Dr. Patrick Jahn, Leiter der Stabstelle Pflegeforschung an der Uniklinik Halle und Experte des Deutschen Pflegerates. Manche Experten oder auch Verdi befürchten sogar, dass Kliniken, die bislang deutlich über der geplanten Perzentilgrenze liegen, dann die Zahl der vorhandenen Pfleger und Schwestern auf die Pflichtgrenze „abschmelzen“ könnten. Das weist die Arbeitsgruppe als unbegründet zurück.

Hier haben sich DKG und GKV nach erheblichen Reibereien auf einen Kompromiss in mehreren Stufen geeinigt. In der ersten Stufe müssen die Krankenhäuser für die pflegesensitiven Bereiche das durchschnittlich eingesetzte Pflegepersonal melden, aus denen zunächst monatliche Durchschnittswerte für die Einhaltung der Personaluntergrenzen ermittelt werden. Zusätzlich müssen die Kliniken auf Druck der Kassen genau angeben, in vielen Schichten pro Monat zu wenig Pflegepersonal im Einsatz war. In einer zweiten Stufe sollen 2019 die Ergebnisse nach ersten Jahres überprüft werden und anschließend genauer festgelegt werden, wie viele Pflegekräfte mindestens im Einsatz sein müssen. „Unser Ziel bleibt, dass in jeder einzelnen Schicht die Mindestpersonalausstattung sichergestellt sein muss“, so Leber.

Dazu soll eine automatische Schiedsstelle eingerichtet werden. Diese wird tätig, wenn in einem Krankenhaus die Personalgrenzen unterschritten werden.

Ja, es soll Abschläge bei der Vergütung von Kliniken geben. Wie hoch diese ausfallen werden, wird derzeit noch ebenso verhandelt. Auch die Höhe der Vergütungsabschläge soll von einer automatischen Schiedsstelle festgelegt und überwacht werden.

Einige. Beispielsweise ist derzeit weiterhin offen, wie viel Zeit Kliniken eingeräumt werden soll, um Missstände bei der Mindestbesetzung in der Pflege abzustellen. Oder in welchem Verhältnis examiniertes Personal und Pflegehilfskräfte eingesetzt werden dürfen, um die Mindestvorgaben zu erfüllen.

Autor: Guntram Doelfs

Karikatur: Götz Wiedenroth