Personalschlüssel im Krankenhaus

Personaluntergrenzen - mit diesen 12 FAQs behalten Sie Durchblick

Haben Sie keine Geduld, der Diskussion über die Personaluntergrenzen kontinuierlich zu folgen? Dann lesen Sie unseren Überblick. Unsere Karikatur zeigt übrigens Georg Baum, der als Geschäftsführer der Krankenhausgesellschaft eine entscheidende Rolle bei dem Thema spielt.

Inhaltsverzeichnis

Bis zum 30. Juni 2018 muss eine Arbeitsgruppe verbindliche Untergrenzen beim Pflegepersonal in Krankenhäusern festlegen. Diese besteht aus Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG), deren Geschäftsführer Georg Baum oben in unserer Karikatur zu sehen ist, und GKV-Spitzenverband. pflegen-online stellt den aktuellen Stand und die heiklen Punkte vor und erklärt, wie sich die Pläne der Großen Koalition auf die Arbeitsgruppe von Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Spitzenverband) auswirken.

1. Was war der Auslöser für den jetzigen Auftrag?

Das jetzige Vorhaben geht auf die Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ zurück, die vom ehemaligen Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) im Oktober 2015 einberufen wurde. Zu dieser Kommission gehörten unter anderem Jonas Schreyögg (Gesundheitsökonom an der Universität Hamburg), Karl-Josef Laumann (damals Pflegebevollmächtigter der Bundesregierung) und Hedwig François-Kettner ( Vorsitzende Aktionsbündnis Patientensicherheit).

Der Auftrag an die Kommission beruhte auf den sogenannten Eckpunkten der Bund-Länder-Arbeitsgruppe (2014). Danach sollten Experten bis spätestens Ende des Jahres 2017 prüfen, ob in den Fallpauschalen (DRG-System) ein erhöhter Pflegebedarf von demenzerkrankten, pflegebedürftigen oder behinderten Patientinnen und Patienten und der allgemeine Pflegebedarf in Krankenhäusern „sachgerecht abgebildet“ werden.

Basierend auf dem Prüfergebnis sollte die Kommission Vorschläge vorlegen, wie dieser Pflegebedarf im DRG-System besser berücksichtigt werden könnte. Im März 2017 legte die Kommission ihr Abschlusspapier vor und empfahl darin unter anderem die Festlegung von Personaluntergrenzen in ausgewählten Bereichen von Krankenhäusern.

2. Wie hat der Gesetzgeber reagiert?

Der Gesetzgeber legte 2017 fest, bis zum 30. Juni 2018 verbindliche Regeln für Mindestbesetzungen beim Pflegepersonal „in pflegesensitiven Bereichen“ (siehe unten) festzulegen. Hält die Selbstverwaltung die Frist nicht ein, droht das Gesundheitsministerium mit einer „Ersatzvornahme“, das heißt, es würde dann selbst die Regeln vorgeben.

3. Wer ist an dem Verfahren beteiligt?

Die Untergrenzen sollen Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Bundesverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) gemeinsam festlegen. Beide müssen jedoch im Verfahren zusätzlich Verbände anhören, dazu zählen unter anderem der Deutsche Pflegerat (DPR), Verdi, Arbeitgeberverbände und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.

4. Sollten die Personaluntergrenzen in der Pflege für das gesamte Krankenhaus gelten?

Bislang nicht. Anders als von Verdi oder auch Pflegeverbänden gefordert, dachte der Gesetzgeber im vergangenen Jahr ursprünglich mitnichten daran, grundsätzlich für alle Bereiche im Krankenhaus verbindliche Untergrenzen für das Pflegepersonal zu schaffen. Diese sind nur für Bereiche mit besonders hohem Pflegeaufkommen vorgesehen, inklusive der dazugehörenden Intensiveinheiten. Nur „in begründeten Fällen“ seien auch „Intensiveinheiten außerhalb von pflegesensitiven Krankenhausbereichen zu berücksichtigen“, heißt es in der Verordnung (Gesetz zur Modernisierung der epidemiologischen Überwachung, Artikel 8, 17.Juli 2017).

5. Ist das Verfahren durch die Große Koalition und deren Pläne nicht komplett hinfällig?

Komplett nicht, Teile vermutlich schon. So könnte die bisherige Konzentration auf „pflegesensitive“ Bereiche schon bald hinfällig sein, weil Union und SPD verbindliche Untergrenzen auf „allen bettenführenden Stationen“ einführen wollen. Dieser Plan wird inzwischen auch von der Mehrheit der Bundesländer unterstützt. Sie stimmten am 23. März mehrheitlich einer Initiative des Bundeslandes Berlin zu. Laut dem Beschluss soll es künftig eine Mindestbesetzung für alle Stationen und Notafnahmen geben, in denen Pflegepersonal tätig ist. Die anderen Aspekte zur Ermittlung der Pflegelast und zur Berechnung von Personaluntergrenzen wären davon aber unberührt und würden auch in einem erweiterten Ansatz benötigt.

6. Was ist unter „pflegesensitiven Bereichen“ zu verstehen?

Stark vereinfacht sind damit all jene Stationen gemeint, die einen erhöhten Pflegebedarf aufweisen. Eine genaue Definition dieser „Bereiche“ gibt es derzeit nicht, was auch der Arbeitsgruppe Probleme bereitet. Laut dem Pflegewissenschaftler Michael Simon tauchte der Begriff 2016 erstmals in einem Gutachten der Hamburger Gesundheitsökonomen Jonas Schreyögg und Ricarda Millstein vom Hamburg Center for Health Economics (hche) auf, die die Expertise für das Bundesgesundheitsministerium im Rahmen der Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ erstellt hatte.

In dem Gutachten des Hamburg Center for Health Economics wurde herausarbeitet, wie in ausgewählten OECD-Ländern der Pflegebedarf ermittelt und normativ geregelt wird. „Ziel der Expertise war es, Fachabteilungen zu ermitteln, die besonders sensitiv für eine Unterbesetzung in der Pflege sind. Hierfür haben wir den Einfluss einer Personalbelastungszahl, also Fallzahl pro Pflegerin pro Schicht, auf definierte pflegesensitive Ergebnisparameter berechnet“, so Schreyögg bei einer Bundestagsanhörung im Mai 2017. Die Forscher nutzen zur Berechnung sogenannte pflegesensitive Ergebnisindikatoren (PSEI), die die Häufigkeit von bestimmten Komplikationen (zum Beispiel Dekubitus, im Krankenhaus erworbene Infektionen, Sepsis et cetera) in Beziehung zur Belastung des Pflegepersonals setzen.

Das Problem der hche-Studie: Aus Mangel an belastbaren deutschen Daten nutzten die Forscher Abrechnungszahlen der Krankenhäuser und kombinierten diese mit Daten aus den Qualitätsberichten der Kliniken, die jedoch viele Aspekte gar nicht abbilden. Die Methodik des Gutachtens wurde deshalb von Experten kritisiert.

7. Wurden in der Arbeitsgruppe bereits „pflegesensitive Bereiche“ festgelegt?

Ja. Laut einem Zwischenbericht der Arbeitsgruppe vom 30. Januar hat man sich bislang auf sechs infrage kommende Bereiche geeinigt. Diese sind: Geriatrie, Neurologie, Herzchirurgie, Kardiologie, Unfallchirurgie und Intensivmedizin.

8. Warum sind „pflegesensitiven Bereiche“ problematisch?

Diverse Fachleute warfen in der laufenden Debatte bereits die Frage auf, was denn mit „Bereich“ genau gemeint sei – Station, Abteilung oder genau definierte Bereiche wie Intermediate Care? Ein scheinbar kleiner Aspekt, aber mit Folgen für die Personalbemessung, denn viele Kliniken praktizieren heute die sogenannte Clusterbelegung mit Patienten, um nicht ausgelastete Stationen zu vermeiden.

Außerdem besteht bei einer Festlegung auf bestimmte Bereiche die große Gefahr, dass das Pflegepersonal einfach wie auf einem Verschiebebahnhof von Stationen ohne Untergrenzen auf Stationen mit Untergrenzen hin- und hergeschoben wird. Damit wäre für das Pflegepersonal nichts gewonnen – und der Patient müsste diese Personalrochade ausbaden. Offenbar befürchten das inzwischen auch Gesundheitspolitiker aus Union und SPD, weswegen sie im Koalitionsvertrag wohl aus diesem Grund eine Ausweitung der Untergrenzen auf allen Stationen vorsehen.

Eine Beschränkung bietet zudem die Möglichkeit, den Bedarf an zusätzlichen Pflegekräften kleinzurechnen – und damit auch die Kosten für die Kliniken und Kostenträger. Entsprechend groß ist derzeit in der Debatte die Diskrepanz beim eingeschätzten notwendigen Bedarf an weiteren Pflegekräften.

Während das hche-Gutachten einen Bedarf von Bedarf von 6.043 Stellen (plus Intensivmedizin) errechnet, schätzt der Deutsche Pflegerat den Bedarf auf mindestens 50.000 Stellen. Verdi und der Pflegewissenschaftler Simon setzten den Bedarf noch deutlich höher an. Verdi lehnt deshalb die Beschränkung auf „pflegesensitive Bereiche“ vehement ab und unternimmt inzwischen eigene Zählungen auf den Stationen.

9. Auf welcher Basis soll die „richtige“ Untergrenze festgelegt werden?

Schwierig zu sagen, da es hier bislang an verlässlichen Daten und Informationen fehlt und die Situation nach vielen Berichten von Pflegekräften deutlich schlimmer als aus verfügbaren Zahlen rauslesbar ist. So sind aktuelle Daten zum tatsächlichen Personaleinsatz auf den Stationen kaum vorhanden – und damit mangelt es an verlässlichem Datenmaterial zum tatsächlichen Patienten-Pflegekraft-Verhältnis in den Kliniken.

Häufig stehen nur Jahresdurchschnittsdaten aus den Qualitätsberichten der Kliniken zur Verfügung, die damit aber rein gar nichts über die tatsächliche Arbeitsbelastung der Pflegekräfte während einer Schicht aussagen. Außerdem fehlt es an verfügbarer Forschungsliteratur zur Situation in deutschen Krankenhäusern. Auch dieses wissenschaftliche Defizit bereitet Probleme, weil die einfache Übernahme internationaler Vorgaben aufgrund völlig unterschiedlicher Gesundheitssysteme schwierig ist.

Die Arbeitsgruppe hat sich grundsätzlich auf den sogenannten Perzentilansatz verständigt. Nach dieser mathematischen Verteilungsfunktion wird ein Versorgungsniveau beim Einsatz von Pflegepersonal definiert, die laut Zwischenbericht „dem x-ten Perzentil entspricht.“ Im Klartext: Wer als Klinik unter dieser definierten Perzentilgrenze liegt, muss das Betreuungsverhältnis von Pflegekraft zu Patienten bis zu dieser Grenze verbessern. Für den deutschen Pflegerat ist das jedoch ein Ansatz, „den wir nicht wollen, da sich daraus für die meisten Kliniken kein Anreiz zum Personalaufbau und sich für die meisten Kolleginnen keine spürbare Entlastung ergeben würde“, sagt Dr. Patrick Jahn, Leiter der Stabstelle Pflegeforschung an der Uniklinik Halle und Experte des Deutschen Pflegerates, bei den Anhörungen im Bundestag im Jahr 2017.

10. Wie sollen die aktuelle Personalsituation und die Einhaltung der notwenigen Personalgrenzen ermitteln und überwacht werden?

Darüber gibt es erheblichen Streit in der Arbeitsgruppe. Während die Krankenhausgesellschaft bislang fordert, die Personaluntergrenzen auf Basis eines Jahresdurchschnitts zu ermitteln, lehnen das GKV-Spitzenverband, aber auch Verdi das strikt ab. „Wenn ich als Patientin unterversorgt bin, nutzt es mir gar nichts, dass die Vorgabe im Jahresdurchschnitt eingehalten wird“, sagt Sylvia Bühler vom Verdi-Bundesvorstand. Beide fordern daher eine schichtgenaue Erfassung.

In der gemeinsamen Arbeitsgruppe deutet sich derzeit offenbar ein Kompromiss an. DKG-Geschäftsführer Georg Baum (siehe Karikatur) berichtete Mitte März auf einer Verdi-Veranstaltung, dass die Mindestbesetzung nur im Durchschnitt eines Quartals ermittelt werden soll. Sanktionen gegen die Klinik soll es erst dann geben, wenn eine Klinik drei Jahre in Folge keine Personalgrenzen in der Pflege einhalten würde. Diese Ankündigung stieß auf heftige Kritik bei Verdi, aber auch bei Parlamentariern verschiedener Bundestagsfraktionen.

11. Müssen Krankenhäuser zukünftige Personaluntergrenzen in der Pflege ausschließlich mit Pflegefachkräften sicherstellen?

Das ist noch unklar. Obwohl Pflegeverbände, Verdi und auch viele Politiker das fordern, wird derzeit in der Arbeitsgruppe offenbar eine Lösung präferiert, wonach ein Drittel der Mindestbesetzung aus Hilfskräften bestehen kann. Hintergrund dürften der Fachkräftemangel sein.

12. Lässt sich der Zeitplan angesichts der Kürze der Zeit, der vielen Probleme und den neuen Plänen der geplanten Großen Koalition überhaupt halten?

Wahrscheinlich nicht. So dürfte ein neuer Gesetzentwurf, der verbindliche Personaluntergrenzen auf alle Stationen ausweitet, frühestens in der zweiten Jahreshälfte vorliegen. Und selbst ohne die Pläne der Großen Koalition zweifelt auch die Selbstverwaltung in ihrem Zwischenbericht daran, die strikten Fristen einhalten zu können. Sie schlägt daher eine Zwischenlösung zur Festlegung der Untergrenzen vor: Danach sollen alle Pflegevollkräfte eines Krankenhauses ins Verhältnis gesetzt werden zu den erzielten Pflegeerlösen im Jahresdurchschnitt – um daraus eine definierte Untergrenze für das Pflegepersonal abzuleiten.

Autor: Guntram Doelfs

Karikatur: Götz Wiedenroth

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