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Betrug im Gesundheitswesen

Ihr Arbeitgeber begeht Abrechnungsbetrug? Was tun?  

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen – auch in der Pflege - nimmt zu. Jetzt hat die BKK Mobil Oil als zweite Kasse ein anonymes Meldesystem eingerichtet. Wie es funktioniert, welche Vorteile es hat – ein Interview

Leider nur ein Beispiel unter vielen: Ein Pflegedienst für Intensiv- und Beatmungspflege ließ Patienten einer Wohngruppe von unqualifiziertem Personal behandeln. Die Folge: schwere pflegerische Mängel und Körperverletzungen. Der Betrieb wurde geschlossen. Schaden für die Krankenkasse: fast 30.000 Euro.

Abrechnungsbetrug ist auch in der Pflegebranche zu einem Problem geworden. Bei einigen Fällen in Berlin und Nordrhein-Westfalen ging es in den letzten Jahren um Millionen-Schäden für die Versicherten. Der Spitzenverband der GKV geht für 2017 allein für den Bereich ambulante Pflege von einem Schaden von 1,1 Milliarden Euro für die Krankenkassen aus. Aktuelle Zahlen belegen den negativen Trend: Verschiedene Krankenversicherungen melden für das Jahr 2019 zweistellige Anstiege der Betrugsfälle, die KKH gar einen Anstieg von 55 Prozent.

Kassen sind gesetzlich verpflichtet, Betrug zu bekämpfen

Um dem Abrechnungsbetrug in der Gesundheitsbranche einzudämmen, sind die Krankenkassen seit 2004 per Gesetz verpflichtet, den Betrug wirksam zu bekämpfen. Dafür haben sie extra Abteilungen gegründet, die sich ausschließlich mit der Aufdeckung von Betrug befassen. Die Ermittler dabei auch auf Hilfe und Tipps von den Mitarbeitern in der Pflegebranche angewiesen. Einer der Kanäle, auf denen Hinweisgeber zum Beispiel Informationen über Betrugsfälle weitergeben können, sind anonyme Online-Meldeportale.

Vorreiter war hier die KKH, die schon 2007 ein Online-Meldesystem (www.kkh.de/betrugsverdacht) eingerichtet hat. Um so neben Möglichkeiten wie telefonischer Hotline oder klassisch per Brief auch diesen digitalen Weg zu ermöglichen, „weil er unter Wahrung der Anonymität eine Kommunikation mit dem Hinweisgeber möglich macht. Für uns ist das System aber nur ein zusätzlicher Melde-Kanal für Betrugsfälle“, sagt Dina Michels, die bei der KKH für die Betrugsbekämpfung zuständig ist. Dabei seien über das Online-Meldesystem bisher mehr als 800 Hinweise eingegangen, „So konnten wir einige kapitale Fälle aufdecken.“

„Betrugsbekämpfung schützt die ehrlichen Leistungserbringer“

Dem Vorreiter in Sachen Online-Betrugs-Meldesystem wollten bisher nur wenige Krankenkassen folgen. KKH-Chefermittlerin Michels formuliert diplomatisch: „Die Krankenkassen sind verpflichtet, Betrugsfällen im Interesse und zum Schutz des Gesundheitssystems und damit der Versicherten nachzugehen. Dies nehmen wir sehr ernst. Andererseits fühlen sich die Leistungserbringer durch ein solches Meldesystem schnell unter Generalverdacht gestellt. Das ist ein Grundkonflikt, den wir aushalten. Denn die Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen schützt die ehrlichen Leistungserbringer, mit denen wir vertrauensvoll zusammenarbeiten“.

Die BKK Mobil Oil hat sich vor einem Jahr dem Vorreiter angeschlossen und bietet den digitalen Meldekanal  www.bkk-mobil-oil.de/compliance an. Wir sprachen mit der Compliance-Beauftragten der BKK Mobil Oil, Britta Bernhorst.

Die BKK Mobil Oil hat ein Meldesystem für Abrechnungsbetrug online gestellt. Wollen Sie die Pflegedienste an den Pranger stellen?

Keinesfalls wollen wir die Pflegedienste an den Pranger stellen. Im Gegenteil: Die Pflegedienste führen eine sehr wichtige Tätigkeit mit zunehmender Bedeutung für die Solidargemeinschaft aus und sind somit ganz wichtige Vertragspartner der gesetzlichen Krankenversicherung. Der weit überwiegende Teil der Pflegedienste arbeitet beanstandungsfrei und rechtmäßig. Daher ist es gerade für diese von Interesse, dass die wenigen schwarzen Schafe in der Branche identifiziert werden. Unser Hinweisgebersystem kann dazu einen wichtigen Beitrag leisten.

Wie hoch schätzen Sie den Schaden ein, der durch Abrechnungsbetrug in der Pflegebranche der BKK Mobil Oil jährlich entsteht?

Aufgrund der hohen Dunkelziffer ist dies natürlich schwer einschätzbar. Unter Zugrundelegung der uns vorliegenden Verdachtsmomente gehen wir jedoch davon aus, dass der jährliche Schaden im sechsstelligen Bereich liegt.

Wie funktioniert dieses Meldesystem?

Das BKMS-System ist ein webbasiertes Hinweisgebersystem, welches die vertrauliche Übermittlung von Hinweisen, einen geschützten Dialog mit dem anonymen Hinweisgeber sowie die Bearbeitung und Dokumentation dieser Meldungen bietet. Der Hinweisgeber kann über die betreffende Internetadresse eine Meldung abgeben. Hierbei kann er sich entscheiden, ob er dies namentlich oder anonym machen möchte. Wird die Meldung anonym gemacht, besteht die Option, einen geschützten Postkasten einzurichten. Über diesen hat der Hinweisweber dann die Möglichkeit, vertiefender mit uns zu kommunizieren. Seine Anonymität muss er dabei keinesfalls aufgeben. Der Vorteil: Oftmals ergeben sich bei der Bearbeitung der Hinweise noch Fragen, die der Hinweisgeber beantworten könnte.

Bleibt die Anonymität der Whistleblower gewahrt?

Die Anonymität der Hinweisgeber bleibt in jedem Fall gewahrt. Das BKMS-System ist nach deutschem und europäischem Datenschutzrecht zertifiziert. Weder der Anbieter selbst, noch Dritte haben Zugriff auf die Meldedaten. Der Begriff Whistleblower ist in diesem Zusammenhang in unseren Augen übrigens nicht ganz passend, da dieser bei den Leuten womöglich eine negative Konnotation hervorruft. Es geht nicht um „verpetzen“ oder „verraten“, sondern darum, dass man mit konkreten Hinweisen einen Teil dazu beiträgt, dass Betrug aufgedeckt wird.

Wie überprüfen Sie die Informationen, die Sie erhalten?

Das hängt natürlich von dem jeweiligen Einzelfall ab, das heißt, welcher Verdacht hier geäußert wird. Im Fall des Verdachts eines Abrechnungsbetrugs im Bereich der Pflege schauen wir uns zum Beispiel die Abrechnungen im Hinblick auf die vorliegenden Leistungsnachweise, Qualifikationen der Mitarbeiter und vorliegende Überschneidungen mit Krankenhausaufenthalten und so weiter an. Gegebenenfalls werden hier die Versicherten auch um einen Abgleich der Abrechnungsdaten gebeten.

Arbeiten Sie da mit externen Ermittlern zusammen, zum Beispiel Detektiven?

Wir arbeiten in begründeten Verdachtsfällen eng mit anderen Krankenkassen, der Polizei und Staatsanwaltschaft zusammen. Die Zusammenarbeit mit Detekteien ist insoweit problematisch, als dass hierfür Versichertengelder und somit der Solidargemeinschaft aufgewendet werden müssten. Aus diesem Grund verzichten wir hierauf.

Seit September 2019 ist das Meldesystem freigeschaltet. Wie voll ist der elektronische Briefkasten schon?

Bislang haben wir erst eine Handvoll Hinweise erhalten, was vor allem daran liegt, dass die externe Kommunikation zum Angebot noch nicht lange und umfangreich läuft. Von entscheidender Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass die richtigen Personen erst einmal Kenntnis von diesem Meldesystem erlangen. Dies sind insbesondere Mitarbeiter von Leistungserbringern. Einerseits wissen diese vielleicht gar nicht, an wen sie sich mit ihrem Verdacht wenden können und für die die Nutzung eines Hinweisgebersystems komplettes Neuland ist. Andererseits ist dieser Personenkreis aufgrund seiner Tätigkeit und des damit verbundenen Interessenkonflikts womöglich gerade auf einen anonymen Meldeweg angewiesen. Am Ende ist es wichtig zu wissen: Neben dem Hinweisgebersystem gibt es auch die Möglichkeit, uns Verdachtsmomente auf dem herkömmlichen Weg zu melden: per Mail, Post oder Telefon. Von dieser Möglichkeit wird bereits rege Gebrauch gemacht.

 Autor: Hans-Georg Sausse

 

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