Pflegedienst

Hilfsmittelantrag abgelehnt? Widerspruch lohnt sich

Pflegedienstleitungen sind gefordert, wenn Kassen Hilfsmittelanträge ihrer Klienten ablehnen. Doch die Erfolgschancen sind gut: In jedem zweiten Fall lenkt die Kasse ein, wie eine Studie zeigt.

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Sachbearbeiter von Krankenkassen reagieren sehr unterschiedlich auf Hilfsmittelwünsche ihrer Versicherten, hat das Berliner IGES-Institut herausgefunden: So genehmigten die fürsorglichsten Kassen 2015 fast alle Versichertenanträge auf Hilfsmittel für chronische Wunden wie Druckgeschwüre (96,2 Prozent), während andere Kassen über die Hälfte (54,7 Prozent) der Anträge zunächst ablehnte.

„Es kann nicht sein, dass Leistungen davon abhängen, bei welcher Krankenkasse jemand versichert ist. Patienten mit chronischen Wunden haben das gesetzlich festgeschriebene Recht auf eine Therapie, die dem aktuellen medizinischen Stand entspricht", kritisiert Daniela Piossek, Hilfsmittelexpertin des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed). Die Ablehnungspraxis einzelner Krankenkassen verstoße gegen gesetzlich verbriefte Patientenrechte.

Innerhalb von 30 Tagen Widerspruch einlegen

Ähnlich verärgert reagierten auch der Vorstand der Deutschen Stiftung Patientenschutz Eugen Brysch oder der Ex-Bundespflegebevollmächtigte und heutige Düsseldorfer Sozialminister Karl- Josef Laumann: Dringend rieten sie Versicherten und ihre Angehörigen, innerhalb von 30 Tagen Widerspruch gegen ablehnende Kassenbescheide zu Hilfsmitteln einzulegen. Sie sollten auf die bestmögliche Versorgung nach dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik dringen.

Pflegedienstleitungen und Pflegekräfte in der ambulanten und stationären Pflege kennen die Hürden bei der Beschaffung von Hilfsmitteln. In der Regel sind die PDL gefordert, ihre Pflegebedürftigen und deren Angehörige mit gut formulierten fristgerechten Widersprüchen gegen die Kassenbescheide zu unterstützen. Etwa Norman Frenzel, PDL des Alten- und Pflegeheims Haus am Harly in Vienenburg (Niedersachsen), gelang es auf diese Weise schon, manchem Bewohner zu genau dem notwendigen Hilfsmittel zu verhelfen.

„Pflegeerleichterung“ lautet das Zauberwort

„Oft hatten Widersprüche für Heimbewohner Erfolg, wenn gewünschte Hilfsmittel deren Selbstständigkeit und Teilhabe am alltäglichen Gemeinschaftsleben wesentlich förderten“, sagt Frenzel. Das gelinge aber nicht immer. Manchmal sind es ganz andere Gründe, die Kassen dazu bewegen, Hilfsmittel für ambulant Pflegebedürftige doch noch zu bewilligen: „Am häufigsten überzeugt Krankenkassen, wenn ein Hilfsmittel zur Pflegeerleichterung führt und Angehörige einige Aufgaben mehr übernehmen können“, weiß PDL Ines Roost von der kooperierenden Sozialstation Drude in Vienenburg. Kostensenkungen würden die Kassen eben mögen. Dagegen wirke eine ärztliche Verordnung für ein modernes Hilfsmittel wie eine hydroaktive Wundauflage bei chronischen Wunden nur für begrenzte Zeit. Roost: „Krankenkassen bezweifeln deren erneute Notwendigkeit, sobald die Wunde besser geheilt ist.“

Widerspruch bei jeder vierten Absage

Dass Widersprüche lohnen, belegt die IGES-Studie „Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen“ vom Juni 2017 ebenfalls: Danach widersprachen Versicherte 2015 fast jeder vierten Absage einer Krankenkasse, Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen zu übernehmen. In über der Hälfte der Fälle waren sie damit erfolgreich.

Entscheidungen scheinen willkürlich

Doch die hohe Ablehnungsquote einzelner Kassen bei Hilfsmitteln für chronische Wunden ist kein Einzelfall. Unter fast 6,8 Millionen untersuchten Anträgen an 18 Krankenkassen machten die IGES-Wissenschaftler auch viele weitere für Pflegebedürftige wichtige Hilfsmittel ausfindig, die bestimmte Kassen sehr oft nicht bewilligten:

  • Adaptionshilfen wie Greif- und Schreibhilfen, Sensoren: Die fürsorglichsten Krankenkassen lehnten nur 2,8 Prozent der Versichertenanträge ab, andere Kassen aber fast zwei Drittel (62,8 Prozent).
  • Bestrahlungsgeräte: 0 bis 58,6 Prozent
  • Kommunikationshilfen: 7,8 bis 55,8 Prozent
  • Stehhilfen wie fahrbare oder fest montierte Stehständer: 4,4 bis 53,6 Prozent
  • Therapeutische Bewegungsgeräte wie Bein-, Arm- oder Fingertrainer: 8,6 bis 52,3 Prozent
  • Mobilitätshilfen wie Lifter, Umsetz- und Aufrichthilfen: 6,3 bis 44,9 Prozent
  • Lagerungshilfen: 3,8 bis 43,1 Prozent
  • Sitzhilfen wie Auflagen: 8,8 bis 40,3 Prozent

Schon forderten Politiker, die Krankenkassen zu verpflichten, ihre Daten zu Leistungsbewilligungen und -ablehnungen zu veröffentlichen und Patienten besser über Widerspruchsverfahren zu informieren. Expertin Daniela Piossek vom BVMed unterstützt das. Ihr Wunsch: „Die Politik muss auch Maßnahmen gegen unrechtmäßige Kosteneinsparungen zu Lasten chronisch Kranker in die Wege leiten.“

Uwe Lötzerich