Pflegedokumentation

Die vier Bausteine der SIS

Die strukturierte Informationssammlung (SIS) erfasst vom Moment der Aufnahme an systematisch die individuellen Bedürfnisse und Besonderheiten eines Pflegebedürftigen. Dabei spielen 4 Elemente eine Rolle, die Sie kennen sollten.

Die vier Elemente der SIS für Sie im Überblick:

A: Daten

Für Teil A brauchen Sie den Namen der pflegebedürftigen Person und ihr Geburtsdatum sowie den Namen der gesprächsführenden Pflegeperson und ihre Unterschrift. Die Unterschrift der pflegebedürftigen Person, ihrer Angehöriger oder Betreuer dagegen ist optional.

Wer sind Ihre Gesprächspartner? Das ist wichtig, denn: Informationen über Menschen, über ihre Bedürfnisse, Vorstellungen, Erwartungen sind subjektiv. Eine Auskunft kann auch einmal nicht zutreffen oder Sie machen die Erfahrung, dass zwei Personen ein und dieselbe Sache ganz unterschiedlich beschreiben.

B: Eingangsfragen an die pflegebedürftige Person

Bei Teil B geht es um die Wiedergabe der Perspektive der pflegebedürftigen Person selbst. Hier sind Sie und Ihre kommunikativen Fähigkeiten als guter Zuhörer gefragt. Das Gespräch sollte offen und gezielt geführt werden. Das Gesagte wird dabei wortwörtlich dokumentiert und nicht interpretiert.

C1: Themenfelder zur strukturierten Erfassung des Pflege- und Hilfebedarfs

Teil C1 beschäftigt sich mit der strukturierten Erfassung des Pflege- und Hilfebedarfs in sechs Themenfeldern. Hier ist Ihre pflegefachliche Beobachtung und Darstellung gefordert.

Die Themenfelder im Kurzüberblick: kognitive und kommunikative Fähigkeiten (1), Mobilität und Beweglichkeit (2), krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen (3), Selbstversorgung (4), Leben in sozialen Beziehungen und Bereichen (5) und Haushaltsführung (bei ambulanter Pflege) bzw. Wohnen und Häuslichkeit (bei stationärer Pflege)(6).

C2: Erste fachliche Einschätzung der für Pflege und Betreuung relevanten Risiken

Bei diesem letzten Schritt der SIS geben Sie eine erste fachliche Einschätzung von individuellen Risiken und Phänomenen. Diese Bewertung erfüllt somit auch die Anforderung der jeweiligen Expertenstandards, das entsprechende Risiko zu Beginn des Pflegeauftrags einzuschätzen – innerhalb der ersten 24 Stunden. Die einzuschätzenden Risiken: Dekubitus, Sturz, Ernährung, Schmerz, Inkontinenz sowie sonstige Risiken. In einer „Risikomatrix“ kreuzen Sie an: Welche Risiken bestehen in welchen Themenfeldern?

Buchtipp:

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