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Wundmanagement

Chronische Wunden: die Verantwortung der Pflegekräfte

In Deutschland werden nur 20 Prozent aller Patienten mit chronischen Wunden adäquat behandelt. Und das, obwohl es einen pflegerischen Expertenstandard und ärztliche Leitlinien gibt. Wie lässt sich die Situation verbessern?

Die Patientin hatte eine offene, schon länger bestehende Wunde am Unterschenkel. Typisch Ulcus cruris – dachten die Pflegekräfte und behandelten die Wunde entsprechend. „Keiner hat gesehen, dass die Wundränder erhaben aussahen. Das war kein Ulcus cruris, da steckte ein Tumor dahinter“, sagt Susanne Danzer, fachliche Leitung der Bildungsakademie Wundmitte in Stuttgart. „Es fehlt häufig das Hintergrundwissen. Denn selbst wenn es ein Ulcus cruris gewesen wäre, hätte sich daraus noch nicht die Art der Behandlung schließen lassen.“ Bei einem venös bedingtem Ulcus cruris (hervorgerufen durch Venenschwäche) hilft meistens die Kompressionstherapie, bei einem arteriell bedingten Ulcus cruris (hervorgerufen durch eine arterielle Verschlusskrankheit) ist sie oftmals sogar kontraindiziert.

Und wenn es nun ein Ulcus cruris venosum ist und eine Kompressionstherapie angezeigt ist? Dann reicht ein Blick in eine der seitenlangen Kompressionsverband-Anleitungen, um zu merken: Dieser Verband ist auch für gestandene Fachpflegekräfte nur schwer zu bewerkstelligen, wenn sie ihn nur aus der Ausbildung kennen. Doch seit nun 17 Jahren können sich Pflegefachkräfte und auch Ärzte bei der medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaft Initiative Chronische Wunden (ICW) zum Wundexperten fortbilden lassen.

Zehntausende Pflegefachkräfte mit ICW-Fortbildung

Über 50.000 Teilnehmer haben die verschiedenen ICW-Fortbildungen inzwischen absolviert. Aus Interesse und weil chronische Wunden im Alltag einer Pflegefachkraft wegen der steigenden Lebenserwartung immer häufiger vorkommen – allen voraus das Ulcus cruris (Geschwür des Unterschenkels), unter die Mehrheit der rund 900.000 Menschen mit chronischen Wunden in Deutschland leiden. Möglicherweise sind es noch viel mehr: Häufig dauere es bis zu zwei Jahren, bis Betroffene zum Arzt gehen, sagt ICW-Sprecher Martin Motzkus, selbst Pflegefachkraft und Wundexperte.         

Ein weiterer Grund, weshalb immer mehr Pflegefachkräfte die ICW-Fortbildungen besuchen: Seit 2009 gibt es den Expertenstandard  „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ – und dieser Expertenstandard des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) ist bindend: Der Expertenstandard „Chronische Wunden“ (sowie die übrigen sieben) sollen die Pflegequalität sichern und Bewohner und Patienten vor Schaden bewahren. Deshalb sind sie auch obligater Bestandteil jeder MD-Qualitätsprüfung (§ 113a SGB XI). „Das bedeutet: Die Expertenstandards sind vorweggenommene Sachverständigengutachten. Mit der Umsetzung sichert man sich eben im Falle eines Schadens auch juristisch ab“, sagt Martin Motzkus.         

Expertenstandard: Ein Wundexperte muss immer greifbar sein!

Wie alle acht Expertenstandards befasst sich der Expertenstandard „Chronische Wunden“ nicht nur mit der konkreten Wundbehandlung, sondern auch mit strukturellen Voraussetzungen. Zu diesen zählen die fachlichen Anforderungen: So müssen Krankenhäuser, Pflegeheime und ambulante Dienste dafür sorgen, dass Pflegefachkräfte für das erste Assessment der Wunde und die Evaluation  einen pflegerischen Fachexperten – etwa einen Wundexperten (ICW) – hinzuziehen.

Früher haben die meisten Pflegeheime und ambulante Dienste dafür in der Regel alle 14 Tage externe Dienstleister, etwa aus den Sanitätshäusern, kommen lassen. „2017 wurde in der Aktualisierung des Expertenstandards jedoch darauf hingewiesen, dass Kooperationen alleine nicht ausreichen, um Fachexpertise in der Wundbehandlung vorzuhalten“, sagt ICW-Sprecher Motzkus. Nun haben die meisten Pflegeeirichtungen ihre eigenen Wundexperten. „Das ist wichtig, damit jemand konstant ein Auge drauf ist. Der 14-tägige Besuch aus den Sanitätshäusern hat nicht gerecht. Denn innerhalb von zwei Wochen kann viel zu viel passieren: Es können sich beispielsweise ein Gefäßverschluss oder eine Infektion anbahnen. Da müssen die Pflegekräfte die Möglichkeit haben, die Expertise schnell hinzuziehen zu können.“

HKP-Richtlinie fordert ambulante Dienste enorm  

Die Wundversorgung hat sich in den vergangenen Jahren also schon verbessert. In der ambulanten Pflege verstärkt vor allem die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie (HKP-RL) diese Tendenz: Sie hebt seit diesem Jahr (2022) die besondere Rolle von „spezialisierten Diensten“ bei der Versorgung chronischer und besonders schwer heilender Wunden hervor. Sie werden von den Krankenkassen für ihre Leistung höher vergütet (die genauen Summen stehen noch nicht fest, die Verhandlungen laufen noch). Pflegekräfte, die in diesen Diensten Wunden versorgen, brauchen eine Basis-Fortbildung, etwa Wundexperte (ICW), zusätzlich müssen sie ein Aufbaumodul für spezialisierte Leistungserbringer absolvieren (insgesamt 84 Stunden Lehre) – so schreibt es der Gemeinsame Bundesausschuss in der KP-RL vor. Außerdem muss es eine Pflegefachkraft geben, die beispielsweise das Niveau Fachtherapeut Wunde (ICW) mit 168 Stunden absolviert hat.

Was die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie ebenfalls klar stellt: Wenn ein nicht spezialisierter Pflegedienst einen Patienten mit einer chronischen und schwer heilenden Wunde versorgt, kann die Krankenkasse mit einer Vorlaufzeit von einer Woche die Versorgung an einen  einsatzbereiten spezialisierten Pflegedienst übertragen.

„In Hausarztpraxen hat Wundbehandlung wenig Bedeutung“

Trotz dieser insgesamt positiven Entwicklung hat eine Erhebung des Dermatologen und Venerologen Matthias Augustin ergeben, dass nur 20 Prozent aller chronischen Wunden adäquat behandelt werden. Die Auswertung fand am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) 2016 statt. Auch wenn das schon sechs Jahre her ist, ist ICW-Sprecher Martin Motzkus überzeugt, dass sie nach wie vor aktuell ist: „In den Hausarztpraxen hat die Wundbehandlung wenig Bedeutung, es wird sehr häufig nach althergebrachten, überholten Methoden behandelt. Denn im Medizinstudium und in der Facharzt-Weiterbildung ist die Wundbehandlung kaum Thema. Außerdem ist sie nicht lukrativ, ganz im Gegenteil: Moderne Verbandmaterialien belasten das Praxis-Budget.“    

An diesem Punkt sind die Pflegefachkräfte und Wundexperten gefragt: Wenn die Ärztin oder der Arzt eine Wundtherapie verordnet, die nicht dem aktuellen Wissensstand entspricht, dann muss die Pflegefachkraft darauf hinweisen und darf der Anordnung nicht folgen! Es gilt für sie, so ist es auch im Expertenstandard formuliert, die  Remonstrationspflicht: Sie übernimmt die Verantwortung für die fachgerechte Behandlung der Wunde.

Unsicher bei Wundbehandlung? ICW-Experten immer ansprechbar

Pflegekräfte in den ambulanten Diensten sind also besonders gefordert. Doch nicht alles sind Wundexperten und fühlen sich einer Diskussion mit der Hausärztin oder den Hausarzt gewappnet. „Viele Pflegedienste beschäftigen inzwischen zumindest eine Wundexpertin – die würde ich in jedem Fall zu Rate ziehen“, sagt Susanne Danzer. Auf eine weitere Möglichkeit weist Martin Motzkus hin: „Innerhalb der ICW gibt es dutzende Regionalgruppen. Mit denen kann sich jeder in Verbindung setzen, der ein Problem hat. Wir finden für denjenigen dann Tipps und die passenden Experten in der Regionalgruppe. Wir arbeiten alle ehrenamtlich, deshalb erheben wir auch keine Gebühr.“

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Wenn ehemalige Patienten wieder Radfahren können …       

Wie sinnvoll es sein kann, genau hinzuschauen und althergebrachte Therapien zu hinterfragen, hat Martin Motzkus erst kürzlich erlebt: Eine ehemalige 35-Jährige Patientin, die jahrelang Ulcus cruris  hatte, kam ihm auf dem Fahrrad entgegen. Fahrradtouren zusammen mit ihren Kindern zu unternehmen – davon hatte sie lange geträumt, doch die nässenden, schmerzenden Wunden und ihr starkes Übergewicht hatte sie gehindert. Eine konsequente Kompressionstherapie und viele Beratungsgespräche über den Zusammenhang zwischen Adipositas und Ulcus cruris (das Übergewicht drückt, einfach gesprochen, auf die Venen und stört den Blutrückfluss) haben Heilung gebracht. Einfache Methoden im Grunde, aber einer muss sie anzuwenden und durchzusetzen wissen. Das werden künftig, so ist sich Wundexperte Martin Motzkus sicher, immer mehr Pflegekräfte übernehmen.                          

Autorin: Kirsten Gaede

Was ist ein Ulcus cruris?

Tiefe Wunde, die mindestens bis in die Dermis reicht. Sie wird auch Lederhaut genannt, ist   kollagenfaserreich und bindegewebig,

Was ist eine chronische Wunde?

Die ICW-Definition lautet: Eine Wunde, die nach 8 Wochen nicht abgeheilt ist. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition, gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind, da Ihre Behandlung eine Therapie der Ursache erfordert. Hierzu gehören beispielsweise das diabetische Fußsyndrom, Wunden bei pAVK, Ulcus cruris venosum oder Dekubitus.  

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